DATOS DEL CLIENTE:

Tipo Identificación * Seleccione el tipo de documento. CC CE NUIP PS TI Documento de Identificación * Digite su número de identificación. Nombre(s) * Digite su(s) nombre(s). Primer apellido * Digite su primer apellido. Segundo apellido Digite su segundo apellido. Dirección donde desea recibir su respuesta (notificación) * Digite su dirección de correspondencia para efectos de notificación. Departamento notificación* Seleccione el departamento de notificación. Seleccione un Departamento AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ARCHIPIELAGO DE SAN ANDRES PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA ATLANTICO BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CHOCO CORDOBA CUNDINAMARCA D.C. GUAINIA GUAVIARE HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARINO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA Ciudad notificación* seleccione la ciudad de notificación. Seleccione una Ciudad BOGOTA Dirección donde tiene el inconveniente(predio) * Digite la dirección del predio que tienen el inconveniente motivo de petición, queja o reclamo. Departamento predio* Seleccione el departamento del predio que tiene el inconveniente motivo de petición, queja o reclamo. Seleccione un Departamento AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ARCHIPIELAGO DE SAN ANDRES PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA ATLANTICO BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CHOCO CORDOBA CUNDINAMARCA D.C. GUAINIA GUAVIARE HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARINO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA Ciudad predio* Seleccione la ciudad del predio que tiene el inconveniente motivo de petición, queja o reclamo. Seleccione una Ciudad BOGOTA Teléfono Digite el número de teléfono de contacto. Correo electrónico * Digite el correo electrónico de contacto.

DATOS DE LA EMPRESA:

Servicio *	Seleccione el servicio público domiciliario asociado a su petición, queja o reclamo. Seleccione un Servicio ACUEDUCTO ALCANTARILLADO ASEO CONSOLIDADO ENERGIA ELECTRICA GAS LICUADO DEL PETROLEO GAS NATURAL SERVICIOS NO COMPETENTES
Departamento *	Seleccione el departamento donde opera la empresa prestadora del servicio público domiciliario asociado a su petición, queja o reclamo Seleccione un Departamento AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ARCHIPIELAGO DE SAN ANDRES PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA ATLANTICO BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CHOCO CORDOBA CUNDINAMARCA D.C. GUAINIA GUAVIARE HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARINO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA
Ciudad *	Seleccione la ciudad donde opera la empresa prestadora del servicio público domiciliario asociado a su petición, queja o reclamo. Seleccione una Ciudad BOGOTA
Empresa *	Seleccione la empresa prestadora del servicio público domiciliario asociado a su petición, queja o reclamo. Seleccione una Empresa ACUACENTRO AAA SA ESP ACUEDUCTO EL POBLADITO S.A.S. ACUEDUCTO INTERVEREDAL ANTIOQUIA, LUCERNA, GUACHACA ACUEDUCTO LA HERRADURA DE MELGAR S.A. E.S.P. AGUAS DE BOGOTA S.A. ESP AGUAS DEL ALTO MAGDALENA S.A. E.S.P. AGUAS DE LOS ANDES S.A. E.S.P. AGUAS KAPITAL BOGOTA S.A. E.S.P. AGUAS KPITAL S.A. E.S.P. AGUAS MARAKATA S.A. EMPRESA DE SERVICIOS PUBLICOS AGUAZUL BOGOTA S.A. E.S.P. ALMAVIVA DE SERVICIOS PUBLICOS E.S.P SAS AQUAIMPERIO S.A. AQUANORTE SAS ESP AQUAPOLIS SOCIEDAD ANONIMA E.S.P. ASOCIACIÓN ASOQUIBA ASOCIACIÓN DE PROPIETARIOS DE LA PARCELACIÓN LA FLORESTA ASOCIACION DE SERVICIOS PÚBLICOS COMUNITARIOS SAN ISIDRO I Y II SECTOR SAN LUIS Y LA SUREÑA ESP ASOCIACION DE SUSCRIPTORES DEL ACUEDUCTO DEL VALLE DE SANTO ECCEHOMO ASOCIACION DE SUSCRIPTORES DEL ACUEDUCTO INTERVEREDAL DE LAS VEREDAS QUEMADOS, PEÑAS BLANCAS, ALCAPARROS, MONTESUAREZ Y CABECERAS ASOCIACION DE SUSCRIPTORES DEL ACUEDUCTO PEDERNALES DE LA VEREDA EL PALMAR ALTO CALDAS BOYACA ASOCIACION DE SUSCRIPTORES DEL SERVICIO DE ACUEDUCTO VEREDA SAN AGUSTIN DEL MUNICIPIO DE ANOLAIMA ASOCIACIÓN DE USUARIOS ACUEDUCTO AGUAS CLARAS VEREDA OLARTE ASOCIACIÓN DE USUARIOS DE ACUEDUCTO ARRAYANES ARGENTINA ASOCIACIÓN DE USUARIOS DE ACUEDUCTO DE LAS VEREDAS PEÑALIZA, RAIZAL, BETANIA, EL CARMEN E ISTMO TABACO DE LA LOCALIDAD DE SUMAPAZ BOGOTA ASOCIACION DE USUARIOS DE ACUEDUCTO DE LAS VEREDAS REQUILINA Y EL UVAL AGUAS DORADAS ESP ASOCIACIÓN DE USUARIOS DE ACUEDUCTO DE LA VEREDA AGUALINDA CHIGUAZA ASOCIACION DE USUARIOS DE ACUEDUCTO DE LA VEREDA CURUBITAL AGUAS CRISTALINAS DE BOCAGRANDE ASOCIACIÓN DE USUARIOS DE ACUEDUCTO DE LA VEREDA LAS ANIMAS CON LA SIGLA ASOAGUA Y CAÑIZO ESP ASOCIACIÓN DE USUARIOS DE ACUEDUCTO DE LA VEREDA LAS MARGARITAS DE LA LOCALIDAD DE USME SANTA DE DE BOGOTA D.C ASOCIACION DE USUARIOS DE ACUEDUCTO DE LA VEREDA MOCHUELO ALTO ASOPORQUERA ESP ASOCIACION DE USUARIOS DE ACUEDUCTO MANANTIAL DE AGUAS CERRO REDONDO Y CORINTO ESP ASOCIACION DE USUARIOS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO DE LA VEREDA PASQUILLA CENTRO ASOCIACION DE USUARIOS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO DEL BARRIO BOSQUES DE BELLAVISTA ACUABOSQUES ASOCIACION DE USUARIOS DE AGUAS CALIENTES ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO COMUNITARIO AGUAS CALIENTES ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE LA QUEBRADA EL ZURRON ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE LAS VEREDAS BOQUERON ALTO Y BOQUERON BAJO DEL MUNICIPIO DE CHOCONTA ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE LAS VEREDAS DE PASQUILLITA Y SANTA ROSA ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE LAS VEREDAS HATO, SANTA BARBARA Y LAS MERCEDES ASOCIACIÓN DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE LA VEREDA LA CAJITA DEL MUNICIPIO DE MELGAR DEPARTAMENTO DEL TOLIMA ASOCIACIÓN DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE LA VEREDA LAGUNA VERDE ESP ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE LA VEREDA SANTA MARTA SECTOR BELLA VISTA DEL MUNICIPIO DE EL COLEGIO ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE LA VEREDA SINAI EL NOGAL ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE LA ZONA MEDIA DE LA PARCELACION FLORESTA DE LA SABANA ASOCIACIÓN DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE PIEDRA PARADA ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO DE SIROMA DE LA VEREDA CUALAMANA DE MELGAR TOLIMA AGUASIROMA ASOCIACIÓN DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO "EL RUISITO" DE LAS VEREDAS BRASIL Y OTRAS ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO LA MARIA PARTE BAJA Y LAS ANGUSTIAS ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO LAS ANIMAS LAS AURAS Y NAZARETH ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO NACEDERO POZO HONDO ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO RURAL DE LA VEREDA LA 22 SURORIENTAL ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO RURAL DE LA VEREDA VANCOUVER LA RAMBLA PARTE ALTA ASOCIACION DE USUARIOS DEL ACUEDUCTO RURAL NOVOA ESP ASOCIACIÓN DE USUARIOS DE LA VEREDA LOS SOCHES AGUAS CRISTALINAS LOS SOCHES ESP ASOCIACION DE USUARIOS DE L SERVICIO DE ACUEDUCTO DE ANDORRA ASOCIACIÓN DE USUARIOS DEL SERVICIO DE ACUEDUCTO DE EL RETOÑO ASOCIACIÓN DE USUARIOS DEL SERVICIO DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO DEL CORREGIMIENTO DE SAN JUAN LOCALIDAD DE SUMAPAZ ESP ASOCIACIÓN DE USUARIOS DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE DE LA FLORESTA DE LA SABANA ASOCIACION DE USUARIOS DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE DE LA VEREDA CHORRERA MUNICIPIO DE VERGARA ASOCIACION DE USUARIOS PROPIETARIOS ACUEDUCTO RURAL POZO DE LA NUTRIA COJARDIN SA ESP COMITE EMPRESARIAL DE ACUEDUCTO MARTIN Y ESPINO CONCESIONARIA TIBITOC S.A. E.S.P. CONSULTORIA Y CONSTRUCCIONES SAS ESP COOPERATIVA DE SERVICIOS PUBLICOS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO DE LA PARCELACION EL JARDIN LIMITADA COPROPIEDAD CONDOMINIO HACIENDA LA ESTANCIA CORPORACION DE SERVICIOS DEL ACUEDUCTO DE LAS VEREDAS PAVAS Y AGUABUENA DEL MUNICIPIO DE PALMAS DEL SOCORRO Y AGUABUENA EMPRESA ADMINISTRADORA DE AGUAS SALUDABLES S.A.S. E.S.P. EMPRESA COLOMBIANA DE SERVICIOS PUBLICOS S.A. ESP EMPRESA DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO DE BOGOTÁ E.S.P EMPUAMAZONAS SOCIEDAD ANONIMA EMPRESA DE SERVICIOS PUBLICOS FONDO DE EMPLEADOS DE CARULLA GISCOL DIQUE S.A. E.S.P. GISCOL SOCIEDAD ANÓNIMA EMPRESA DE SERVICOS PÚBLICOS INSERGRUP SOCIEDAD ANONIMA EMPRESA DE SERVICIOS PUBLICOS IWM AGUA & SANEAMIENTO SAS ESP JUNTA ADMINISTRADORA ACUEDUCTO VEREDAL EL DESTINO USME LA ASOCIACION DE USUARIOS DE ACUEDUCTO DE LAS VEREDAS LA UNIÓN Y LOS ANDES PICOS DE BOCA GRANDE ASOPICOS DE BOCAGRANDE ESP OPERAGUA EL BANCO S.A E.S.P PRESEA APARTADO S.A. E.S.P. PRESTADORA DE SERVICIOS PÚBLICOS DOMICILIARIOS S.A. E.S.P. PROACTIVA DE SERVICIOS INTEGRALES S.A. E.S.P.
Otra	Si la empresa prestadora no esta en la lista, seleccione la opción 'Otra' y digite el nombre.
Número de radicado dado por la empresa *	Digite el número del radicado de la petición interpuesta ante la empresa prestadora.
Fecha de radicación *	Seleccione la fecha del radicado de la petición interpuesta ante la empresa prestadora.

ASUNTO:

Indique brevemente los hechos y relacione las pruebas (512 caracteres máximos)

Indique los hechos sucedidos y las pruebas que tienen para interponer su solicitud.